[별지 제3호 서식]

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 단독주택 집수리 지원사업

2. 수집․이용․제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
주민등록등본	인적사항, 세금체납 확인
국민기초수급대상, 차상위계층 등	자격조사
건축물대장, 등기부등본(토지, 건물)	주택조사

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정여부 등 확인을 위하여

(자격 등 확인) 본인의 위 개인정보와 사회복지서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력, 부동산 보유현황을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

■ 위 사무와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 동 사업 및 정부에서 기초생활수급자 등을 대상으로 추진하는 각종 집수리관련 사업의 중복 및 사업내용 확인을 위하여 2년간 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다.

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정․중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다.

서 약 서

■ 본인은 집수리 지원사업 신청서를 작성함에 있어 사실에 근거하여 작성하였으며, 향후 기재사항이 사실과 달라 문제가 발생할 시 지원 대상 선정 취소 및 집수리 보조금을 즉시 반환하는 데에 동의합니다.

2024년       월       일

위 동의인(소유자)  성 명 :                         (서명 또는 인)